河南城建学院2014年保送生选拔录取报名申请表

姓    名

性别

出生年月

照

片

毕业中学

考生号

报考科类

身份证号

政治面貌

民族

健康状况

保 送 资

格 类 别

外语语种

通讯地址

邮政编码

联 系 人

联系方式

本

人

简

历

何年何月至何年何月

在何地何校学习

任何职务

证明人

家庭主要

成员情况

称谓

姓 名

工作单位

联系方式

高中阶段获奖情况（省市级）

年  度

竞赛名称或荣誉称号

获奖等级

发证单位

证明人

高中阶段学习及品德操行表现情况

年  级

考试总分及年级名次

品德操行表现

高一

高二

高三

选报专业

②

学生自我评价（学习情况、能力、特长、爱好等）

学生签名：

年     月     日

中 学 推 荐 意 见

学校联系人

联系电话

学校盖章：                        校长签名：

 年     月     日

河南城建学院审核意见

（盖章）

负责人签字：    

         年     月     日